执业药师合格登记表

一、基本信息

1、姓名：[XXXXX]

2、性别：[XXXXX]

3、出生日期：XXXX年XX月XX日

4、身份证号码：[身份证号码]

5、联系电话：XXX-XXXX-XXXX

6、执业药师资格证书编号：[资格证书编号]

7、注册地区：山东省[XXXXX]

二、教育背景

1、学历：药学或相关专业[本科/专科/硕士/博士]学历

2、学校名称：XXX药学学院/大学/研究生院

3、专业：药学/临床药学/中药学等

4、毕业时间：XXXX年XX月

三、工作经历

1、工作单位：[XXXXX]药店/医药公司/医院药房等

2、工作时间：自XXXX年XX月起至今

3、工作职责与成绩：详述执业药师工作期间所负责的药品质量管理、用药指导、药物配比等工作内容及取得的成果和荣誉。

四、职业资格及技能

1、职业资格：执业药师（已通过国家药监局组织的考试，取得资格证书）

2、专业技能：熟悉药品的储存、保管、运输及药品质量监控；具备药品信息咨询及用药指导能力；能够进行药物配比及不良反应处理。

五、执业情况

1、执业地点：山东省内某地市或县区药店或医院药房等。

2、执业时间：自登记之日起至今。

3、服务对象：广大患者及医疗单位。

4、服务内容与质量：严格遵守药品管理法律法规，为患者提供安全、有效、经济的药品及用药指导服务。

六、继续教育与培训

1、定期参加省、市药监部门组织的执业药师继续教育培训，不断提升业务水平。

2、积极参加各类药学领域学术会议和交流活动，了解行业最新动态和发展趋势。

3、定期阅读药学专业期刊和文献，掌握最新药学知识和技术。

七、诚信记录与自律承诺

1、无不良记录，遵守职业道德和行业规范。

2、承诺在执业过程中，严格遵守国家法律法规和行业规范，为患者提供优质的药学服务。

3、如有违反法律法规和行业规范的行为，愿意承担相应的法律责任和处罚。

八、登记机关意见及盖章

本表由山东省药监局或相关地市药监部门进行审核，并加盖公章以示确认，经审核，该执业药师符合山东省执业药师登记要求，准予登记，登记日期：XXXX年XX月XX日，登记机关公章（此处加盖公章）。

九、其他

本登记表仅用于记录和确认执业药师的基本信息和执业情况，作为其从事药学服务工作的依据和证明材料，如有其他需要，请根据实际情况进行补充和完善，本登记表所填写内容真实有效，如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任，此表一式两份，一份由执业药师留存，一份由登记机关存档备案。