执业医师信息变更表
业务缘由是什么意思
医师变更执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级 别:类 别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多,可另加附页。姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构名称及登记号 原执业机构地址 邮政编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 1 个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字: 年 月 日 2 拟变更注册事项 变更注册理由 申请人签字: 年 月 日原执业机构意见 印 章负责人: 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人: 年 月 日 3 原注册卫生行政部门审批意见 印 章 负责人: 年 月 日拟执业机构意见 级别:类别:拟聘用科目:印 章负责人: 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见 级别:类别:拟聘用科目:印 章负责人: 年 月 日 4 卫生行政部门的审批意见 执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:印 章负责人: 年 月 日医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师备 注 5
法律分析:1、医师变更执业注册申请审核表(原件)一式2份、一寸近期免冠正面登记照3张、《医师资格证书》(验原件交复印件)、申请人身份证明(验证后交复印件)、《医师执业证书》、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明、拟聘医疗机构的《医疗机构执业许可证》复印件、执业地点变更注册时,应先到原执业机构及原执业注册卫生行政主管部门办理变更注册事项,并打印医师注册变更通知单、拷贝本人信息软盘1张,再到新的执业地点注册主管部门办理变更执业注册手续。法律依据:《中华人民共和国行政许可法》 第十二条 下列事项可以设定行政许可:(一)直接涉及国家安全、公共安全、经济宏观调控、生态环境保护以及直接关系人身健康、生命财产安全等特定活动,需要按照法定条件予以批准的事项;(二)有限自然资源开发利用、公共资源配置以及直接关系公共利益的特定行业的市场准入等,需要赋予特定权利的事项;(三)提供公众服务并且直接关系公共利益的职业、行业,需要确定具备特殊信誉、特殊条件或者特殊技能等资格、资质的事项;(四)直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全的重要设备、设施、产品、物品,需要按照技术标准、技术规范,通过检验、检测、检疫等方式进行审定的事项;(五)企业或者其他组织的设立等,需要确定主体资格的事项;(六)法律、行政法规规定可以设定行政许可的其他事项。