口腔颌面部软组织伤： 　　在早期清创处理中，应尽量保留组织，一般仅将破碎的创缘略加修整，去除坏死组织。新鲜而整齐的切割伤，可不切除组织。眼睑、耳、唇、舌等处的撕裂伤，即使大部分游离，仍应保留;有时甚至完全断离的组织，在数小时内缝合回原处，也可能存活。 　　颌面部伤口的缝合要细致，创缘对位要平齐，缝合皮肤要用小针细线，特别是眼睑、鼻、唇等部位，更要仔细缝合。 　　由于颌面部组织的再生能力强，在伤后24～48小时之内均可在清创后严密缝合;甚至超过48小时，只要伤口无明显的化脓感染或坏死，仍可在清创后严密缝合。 　　损伤组织如有外翻、下垂、移位、或由于水肿、感染，清创后不能严密缝合者，可作定向缝合，使组织先恢复或接近正常位置，待消肿和控制感染后，再作进一步处理。定向缝合法，通常是用衬衫扣和细不锈钢丝或钢丝铅丸作褥式缝合以达到定向和减张的作用。 　　颊部贯通伤，原则上应尽量关闭穿通口和消灭创面。无组织缺损或缺损较少，可将粘膜、肌肉和皮肤分层缝合。如颊部全层组织缺损较大，不要勉强拉拢缝合，以免造成畸形和张口受限，而应将创缘的皮肤与口腔粘膜相对缝合，消灭创菌。遗留的洞形缺损，后期再作修复。 　　 骨折段移位的介绍： 　　颌骨骨折后发生骨折段移位主要取决于有骨折类型、撞击方向、肌肉牵拉和骨折段本身的重量。 　　上颌骨如发生横断骨折，骨折段常因重力而发生下垂移位。如撞击方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷;由下向上的撞击，常造成嵌顿骨折。 　　下颌骨骨折段的移位，主要是因肌肉牵拉所致。颏孔部骨折时，前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位，后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位。颏部的粉碎性骨折，中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。两侧骨折段由于下颌舌骨肌、舌骨舌肌的牵拉向中线移位，使下颌骨前部弓形变窄。这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难，甚至发生窒息，应特别注意。髁状突骨折，多因间接受力所致，可与颏部骨折同时发生，应注意检查以免漏诊。髁状突骨折后，常因翼外肌的牵拉，向前内方移位，同时下颌升支因升颌肌群牵拉而向上移位，出现前牙不能闭合的状态。如双侧髁状突骨折，则前牙开牙合更明显。 　　颌骨骨折的介绍： 　　颌骨骨折包括上颌骨骨折和下颌骨骨折，分为开放性骨折和闭合性骨折。根据致伤原因，又可分为火器性损伤和非火器性损伤两大类。本节主要讨论非火器性骨折。根据我科1983年7月到1996年6月17000多例专科住院病因统计，颌面损伤为2470例，其中下颌骨骨折968例，上颌骨骨折370例，颧骨骨折352例，分析占颌面损伤病例的2%、15%和3%。 　　根据解剖结构上的薄弱环节，上颌骨骨折有三种经典类型。第一型骨折(Lefort Ⅰ型骨折)其骨折线通过梨状孔下缘、上颌窦下部，横行到双侧上颌结节;第二型骨折(LeFort Ⅱ型骨折)的骨折线通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨下方，达到上颌骨后壁;第三型骨折(LeFort Ⅲ型骨折)的骨折线也通过鼻骨、泪骨，但横过眶窝及颧骨上方，向后到上颌骨后壁，使上颌骨、颧骨与颅骨完全分离，因此又称为颅面分离。下颌骨是头部唯一能活动的骨骼，在解剖结构上也有它的薄弱部位，如正中颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突颈部，这些都是下颌骨骨折的好发部位。下颌骨由于其突出的位置与解剖形态，是颌面部骨折中发生率最高的骨骼。 　　颌骨骨折诊断： 　　诊断颌骨骨折首先应了解其伤因、直接受伤的部位和受伤的经过，然后再作检查局部和全身体征，参考上述临床特点，判明有无骨折、骨折的部位和类型。条件允许时，可进一步作X线检查和CT检查，详细了解骨折线的部位、数目、方向及移位等情况。应当强调的是检查应详尽，不要遗漏对颌面部的多发伤和全身的多处伤的诊断，为制定完整的治疗计划提供充分的依据。 　　解剖分离 　　解剖分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入。 　　锐性分离　用于精细的`层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。 　　钝性分离　用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。 　 　龋病诊断的方法 　　询问对冷热酸甜等刺激的反应，有无食物嵌塞和自发性痛。 　　检查牙体硬组织色、形、质的改变，龋坏的部位、深度和类型。注意邻面、颈部或牙龈遮盖部位的龋洞。必要时可摄X线照片检查。 　　按龋坏的程度可分为 　　①浅龋 　　龋坏限于釉质或牙骨质，一般无自觉症状，探查时无反应。 　　②中龋 　　龋坏侵入牙本质浅层，可有冷、热、酸、甜激发痛和探痛。 　　③深龋 　　龋坏侵入牙本质深层，但未穿髓，一般均有激发痛和探痛，无自发痛。 　　按龋坏的病变类型可分为 　　①慢性龋 　　病程长，龋坏组织质地较硬，干燥而染色较深。 　　②急性龋 　　病程短而进展迅速，龋坏组织质地松软 ，湿润而染色较浅。如在很短时间内多数牙甚至全口牙均发生急性龋坏，龋坏牙面广，向深部发展快，在牙颈部常呈环状，又称为猛性龋。 　　③静止性龋 　　龋洞呈浅碟状，龋坏发展非常缓慢或静止，洞常露出坚硬、光滑而着色的牙本质层。 　　④继发性龋 　　发生在充填物或修复体边缘的龋坏。 　 　颌面部间隙感染病理|生理 　　正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌、唾液腺、颌骨，充填有数量不等的疏松结缔组织或脂肪，其中有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管走行。这种结构从胜利上具有缓冲运动产生的张力和压力作用，从解剖上即是潜在的间隙，而且相邻的间隙之间相互通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松结缔组织溶解液化，炎性产物充满其中时才出现明显间隙。 　 　边缘性颌骨骨髓炎治疗方案 　　急性期以全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙为主，弥散型患者表现衰竭、全身中毒严重、贫血者，除一般支持疗法外，还应小量多次输血，增强其全身抵抗力。慢性期应以死骨刮除术及病灶牙拔除为主。边缘性骨髓炎可在极性炎症后2-4周手术，手术时应充分暴露下颌支，彻底清除散在小块片状死骨，产出增生的病理性固执骨质。

外科手术基本操作足医学生进入临床实刊前必须掌握的基本技能，是 学教育过程 中必须霞视 的技能训 练课程⋯。医生必须具备熟练的手术基本操作技能，才能精准利索 、安全有效地实施手术，提高操作动手能力对医学生进入临床手术实习非常重要 。我校一贯重视手术技能培训，K期坚持在本科生中举办手术基本技能竞赛，以巩固、熟练课堂教学成果，深受学员喜爱，取得显著效果。 下面就我校开展手术基本操作技能的基本情况做一介绍分析。一、开展手术基本技能竞赛的目的激发学员练习兴趣 ，督促课外练习，巩嘲、熟练课堂教学成果，提高学员的操作动于能力，为临床予术实习奠定基础。二、实施手术基本技能竞赛的组织方法于术基本技能竞赛组织以学员为主，教 员负责技术指导、规则解读 、裁判培训和仲裁协调等工作。通常，竞赛包括打结、结扎 、缝合和无蒲技术四个单项 ，分预赛和决赛 2 个阶段进行。预赛在各教学班次内部进行 ，自愿参加，各单项的优胜者参加决赛；决赛在同时行课的各教学班次间举行 ，参赛选手为各教学班次预赛的优胜者。竞赛以精神奖励为主，各单项设一、二、三等奖，颁发获奖证书，有时也以外科器械(如蚊式止血钳)作为奖品，激发对外科手术的兴趣。此外 ，在决赛即将结束时，设鼹技能表演环节，为在预赛因失误而未能参加决赛的学员提供技能展示舞台。既往经验表明，这一环节深受学员喜爱，往往精彩纷呈、尚潮跌宕 ，好成绩不断涌现，甚 优于 式竞赛结果。三、手术基本技能竞赛的特点(一)竞赛活动持续时间长。该项活动已形成传统，从开课前的师生见面会就告之学员，为竞赛营造氛嘲。因此 ，每个学员从一开始上课就知道竞赛的安排情况，在比学赶拼的竞赛氛围中摩拳擦掌、斗志昂扬，通常，预赛设在 2 个月的手术基本操作技能学习结束 1个月后举行，决赛在预赛结束后2 周内举行 ，亦即整个过程至少持续 3 月。在这期间，学员可利用课余时间到开放实验室练习，有教员辅导。(二)学员喜爱。活动声势好大，尤其决赛场面精彩纷呈，可以上台展示协调的操作能力。甚至有不学手术学课程专业的学员米全程旁听课程，参加实训，接受指导后要求报名参加比赛 ，其 丰1还有取得较好成绩的。在决赛最后的表演环节是活动的高潮，许多在预赛 中失手的学员纷纷上台展示，精彩 断，有的成绩甚至好过获奖者，受时广日]限制，表演环节大多在学员的意犹朱尽巾结束。(三)参与范围广。近 5 年的统计表明，每年超过 85％的学员参与预算 、决赛活动，还有部分是在预算前的海选时落选的，甚至主持人、裁判等也会临时换人替代后参加单项 比赛。效果明显。参加竞赛的学员通过大量课外练习，手术基本技能艘著提高，首先体现在课堂 ，动物手术时操作规范、动作娴熟 、配合协调。俗语说，行家一伸手，就知有没有，教员课堂 h 一眼就能甄别竞赛取得好成绩的学员。其次，体现在结业成绩 ，竞赛优胜者不但技能考试成绩显著优于其他学生，理论成绩也优于其他学生 ，这一点之前已做统计分析。再次，从开放实验室的练习人次得以反应 ，临近预赛、决赛时，来练习学员激增，只能分班次分批辅导练习，因此，竞赛、结业考试成绩怎么样，来开放实验室练习的人次、用去耗材的数量就能予以反应。最后，从与临床外科教员的交流和网访部分学员得知，竞赛提升操作能力有利手术实习操作。四、开展手术基本技能竞赛的分析与体会临床手术操作的对象是“人”，操作技能是否娴熟、精准葭接影响病人康复。只有经过系统 、规范的离体模拟手术技能培 ，具备了一定的基本操作技能，医学生才能顺利进人临床实习，参与对病人实施的诊疗手术操作中。健在多数医学院校，手术基本技能培训的课堂教学时间较短，而操作技能的积累、提高不可能一蹴而就，只能依赖于不断练习、反复操作 ，亦即要在有限的课堂时问内使学员熟练掌握外科手术基本技能是非常困难的。因此，手术基本技能的课堂教学只能是传授基本操作要领，学会动作而已，要达到巩固、熟练、直至灵活应用就必须在课外下功夫练习，亦即所谓的“师傅领进门，修行在个人”。但若不设法激发、督促学员进行课外练习，完全依靠个人自觉修行，练习的强度、效果和规范性都存在局限性。既往经验表明，举办手术基本技能竞赛可以激发学员的课外练习积极性，提高操作技能，并能促进结业成绩提高。回顾分析举办手术技能竞赛的发展历程，在竞赛项 目、评分标准、组织方式和方法等方两都经历了一个反复摸索，不断修订、完善的过程 ，逐步形成了现在的可操控性好 、评价客观的组织形式。但在每次组织竞赛时，都先让学员自己制订规则、评判标准及实施方法，教员引导其解决遇到的具体问题，以加深理解、记忆。例如，如何评估处理操作的速度与质量的关系(如结扎比赛时的虽速度很快，但结扎松散、容易滑脱，怎么评判)? 无菌技术竞赛操作中，出人意料的具体操作是否违背无菌原则等?科学、合理地选择技能竞赛的时间对提高课外练习效果具有重要作用。若预赛选在课堂教学刚结束时举行，学员练习时问不够 ，操作水平没有拉开差距，既不能达到促进练习的目的，又难以评估操作水平。若时间选择太靠后 ，学员易产生疲惫心理，不利于激发早期练习，并应用于后期的动物手术训练中。分析数年竞赛情况 ，预赛时间选定在离体练习结束后 1个月左右效果较好。学员组织实施技能竞赛的过程，本身就是课外学习 、练习的过程。学员无论是担任组织制订规则者、计分者、主持人 ，还是裁判，都必须具备正确、规范的操作意识 ，才能应对竞赛时出现的种种具体情况，及时做出正确处嚣或令人信服的评判。这对培养学员自身的规范化操作意识具有重要意义 ，尤其是对培养无菌意识非常右帮助，要准确、迅速地评判别人的操作，自己必须熟练地知道规范操作的标准，否则，评判无法令人信服。手术技能竞赛仅仅是督促学员课外练习的一种载体、手段，旨在帮助学员熟练掌握手术基本操作技能，以期能灵活迁移应刚到在手术操作中，融会贯通 ，熟能生巧。但也要清晰地认识到，娴熟精准的操作技能只是手术成功的基础需要，团队协作、爱伤观念和人文关怀更是手术成功的深层次需求。

执业医师考试要求基本操作 （一）手术区消毒 （二）换药 （三）戴无菌医学手套 （四）穿、脱隔离衣 （五）穿、脱手术衣 （六）吸氧术 （七）吸痰术 （八）插胃管 （九）三腔二囊管止血法 （十）导尿术 （十一）动、静脉穿刺术 （十二）胸腔穿刺术 （十三）腹腔穿刺术 （十四）腰椎穿刺术 （十五）骨髓穿刺术 （十六）手术基本操作 切开、止血、缝合、打结与拆线。 （十七）开放性伤口的止血包扎 （十八）清创术 （十九）脊柱损伤的搬运 （二十）四肢骨折现场急救外固定技术 （二十一）人工呼吸 （二十二）胸外心脏按压 （二十三）电除颤 （二十四）简易呼吸器的使用

第一考站：1、考试内容：病史采集和病例分析。2、考试方法：纸笔考试。第二考站：1、考试内容：体格检查和基本操作技能。2、考试方法：体格检查采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作；基本操作考试方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作，考官在操作后提出相关问题。第三考站：1、考试内容：心肺听诊、影像（X线、CT）诊断、心电图诊断和医德医风。2、考试方式：多媒体考试，考生在计算机上根据题目要求进行作答。临床执业医师实践技能考试是参加临床执业医师考试的必经环节，只有通过了临床执业医师实践技能考试的考生才有资格参加后续的综合笔试，临床执业医师实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。